Elevato assorbimento di magnesio 125

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Il magnesio nella malattia renale cronica Stadi 3 e 4 e nei pazienti in dialisi John Cunningham 1. Mariano Rodrguez 2 e Piergiorgio Messa 3 1 UCL Centro di Nefrologia Royal Free, University College London Medical School, Londra, Regno Unito 2 Servizio Nefrologia, IMIBIC, University Hospital di Reina Sofia, Cordoba, Spagna 3 Primario Divisione di Nefrologica e Emodialisi-Croff, Milano, Italia corrispondenza e le richieste di estratto di. John Cunningham E-mail: j. cunningham lonclin. co. uk astratta Il rene ha un ruolo vitale di magnesio omeostasi e, anche se il trattamento renale di magnesio è altamente adattabile, questa capacità si deteriora quando la funzionalità renale diminuisce in modo significativo. Nella malattia renale cronica moderata (CKD), aumenti l'escrezione frazionale di magnesio in gran parte compensare la perdita di velocità di filtrazione glomerulare per mantenere i normali livelli di magnesio nel siero. Tuttavia, in CKD più avanzati (come clearance della creatinina scende 10 mL / min. Somministrato calcio e magnesio possono influire sull'assorbimento intestinale di ogni altro, anche se i risultati sono contrastanti, e similmente il ruolo della vitamina D sull'assorbimento magnesio intestinale è alquanto incerto. In pazienti sottoposti a dialisi, l'effetto di diverse concentrazioni di magnesio e di dializzato di calcio è stata studiata in emodialisi (HD) e la dialisi peritoneale (PD). I risultati mostrano generalmente che il magnesio dializzato, a 0,75 mmol / L, è probabile che a causare ipermagnesiemia mite, risultati una concentrazione di magnesio dializzato di 0,5 mmol / L sono stati meno consistenti, mentre i livelli di magnesio nel siero erano per lo più normale hypomagnesaemic quando sono stati utilizzati 0,2 e 0,25 mmol / L. Mentre concentrazione di magnesio liquido di dialisi è un importante determinante di HD o PD pazienti di magnesio equilibrio, altri fattori quali l'alimentazione e farmaci (ad esempio, lassativi o antiacidi) giocano un ruolo importante. anche esaminato in questa recensione è il ruolo del magnesio sui livelli di ormone paratiroideo (PTH) in pazienti sottoposti a dialisi. Sebbene diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con maggiore magnesio siero tendono ad avere livelli di PTH inferiori, molti di questi soffrono di limitazioni metodologiche. Infine, si esaminano i risultati complesse e spesso contrastanti riguardanti l'interazione tra magnesio e ossea nei pazienti uremici. Anche se il ruolo esatto di magnesio nel metabolismo osseo non è chiara, può avere effetti sia positivi che negativi, e non è certo quello che i livelli di magnesio ottimali sono nei pazienti uremici. Parole chiave Introduzione La regolamentazione e l'eliminazione di magnesio nei pazienti con malattia renale è un po 'poco studiato. Nonostante questa comprensione incompleta, sappiamo che i livelli di magnesio nel siero aumentano quando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) scende al di sotto 2.030 ml / min, ma non sappiamo cosa succede a concentrazione di magnesio sierico nei pazienti con cadute più modeste a GFR es malattia renale cronica (CKD) Palcoscenici 13 GFR 30 mL / min o quale percentuale di questi pazienti sono suscettibili di essere hypermagnesaemic 1. Inoltre, abbiamo anche bisogno di prendere in considerazione la relazione tra i livelli di magnesio nel siero e contenuto totale corpo in magnesio, il magnesio è prevalentemente un catione intracellulare 2. Farmaci per via orale contenenti magnesio (ad esempio alcuni lassativi e antiacidi) possono causare ipermagnesiemia, in particolare nei pazienti con disfunzione renale 3 6, e al contrario, l'uso diuretico possono abbassare i livelli di magnesio. Emodialisi (HD) e la dialisi peritoneale (PD) forniscono differenti scenari da CKD Stadi 3 e 4, e ci esaminano la misura in cui le concentrazioni di magnesio nel siero dipendono dai supplementi di concentramento e di magnesio dializzato magnesio. Infine, discuteremo l'effetto del magnesio sulla ghiandola paratiroide, la relazione inversa tra i livelli putativo di magnesio nel siero e livelli di ormone paratiroideo (PTH) nei pazienti in dialisi e il suo effetto sulle ossa. magnesio nel siero in CKD Nelle persone sane, l'assorbimento del magnesio intestinale e l'escrezione renale sono regolate in modo tale da mantenere l'equilibrio del magnesio (vedi de Baaij et al. 7 in questo supplemento). L'assorbimento frazionale di magnesio (che si verifica principalmente nell'intestino tenue) si adatta alla dieta alimentare. In condizioni normali, 3050 magnesio ingerito è assorbito. Tuttavia, l'assorbimento frazionale di magnesio sale a 80 se l'assunzione è bassa e scende a 25, quando l'assunzione di magnesio è alto 8. 9. Esperimenti condotti in otto volontari dato integratori di magnesio con i pasti dimostrato che il magnesio dietetico aumentato da 1,5 mmol (3 mEq) di 40 mmol (80 mEq), la frazione di magnesio nella dieta assorbita sceso progressivamente dal 65 al 11 10. Il rene ha un ruolo vitale in magnesio omeostasi: regolazione di escrezione di magnesio è determinato mediante filtrazione e riassorbimento. Nei soggetti con funzione renale normale, 74100 mmol (18.002.400 mg) di magnesio sono filtrati tutti i giorni 2. 3 (vedi anche Baaji et al. 7 in questo supplemento). Circa 7080 di magnesio plasma è ultrafiltrabile, e 95 del carico di magnesio filtrato è soggetta a riassorbimento tubulare con 5 escreta nelle urine 9. Il trattamento renale di magnesio dipende in larga misura dalla concentrazione di magnesio plasmatica: in ipermagnesiemia, l'escrezione frazionata di magnesio è alta, mentre durante ipomagnesiemia, è bassa 9. Poiché l'escrezione renale di magnesio è così potentemente adattabile, compromissione della funzione renale è da tempo riconosciuta come presupposto frequente per lo sviluppo di ipermagnesiemia. Tuttavia, in CKD moderata, l'aumento della escrezione frazionata di magnesio compensa la perdita della funzione renale, tali che livelli sierici sono mantenuti all'interno della gamma normale. È interessante notare, sembra che ci siano differenze nei diabetici e non-diabetici. Quando i pazienti con e senza diabete (clearance della creatinina che varia 115-0,001) 11. Distribuzione di siero magnesio totale valori (t-Mg) in funzione della clearance della creatinina (C Cr) in soggetti non diabetici (A) e (B) pazienti diabetici (adattato da 11). (Solid linea verde mostra l'andamento di t-Mg come previsto da analisi di regressione, con il livello di riferimento media e / limiti superiori inferiori indicati da linee continue e tratteggiate, rispettivamente.) In pazienti non diabetici, siero t-Mg aumentato significativamente quando C Cr è diminuito da 115 a 30 ml / min / 1,73 m 2 (r 0.38, P 0.05). Diabetes Care da American Diabetes Association. Copyright 2004. Riprodotto con il permesso di American Diabetes Association nel formato ufficiale tramite Copyright Clearance Center. Dato che la funzione renale peggiora ulteriormente per Fasi CKD 4 e 5, l'escrezione quantitativa di magnesio tende a diminuire 3 e non può essere compensata più da una aumentata escrezione frazionata di magnesio. Questa prima diventa evidente come clearance della creatinina scende 10 mL / min 12 (Figura 3). Come tale, i pazienti con insufficienza renale potrebbero essere più vulnerabili ai cambiamenti di assunzione di magnesio con la dieta o attraverso farmaci (ad esempio antiacidi o leganti di fosfato) e / o l'uso di diuretici 9. 14. 15. Inoltre, l'assorbimento intestinale di magnesio può anche essere influenzato da calcio e viceversa (per la revisione, vedere Hardwick et al. 16). le concentrazioni di calcio intestinale alti sono stati segnalati per ridurre l'assorbimento di magnesio, 17. 18, ma questi risultati non potevano essere confermati da altri 19. 20. Per quanto riguarda l'effetto di magnesio sulla assorbimento del calcio, i risultati sono contrastanti, con alcuni studi che descrive una diminuzione dell'assorbimento di calcio con un aumento di magnesio 18. 19, un effetto che non è stato osservato da altri 21. Inoltre, la vitamina D può influenzare l'assorbimento intestinale di magnesio, se i dati sono contrastanti. Alte dosi di 1,25-diidrossi-vitamina D aumentano l'assorbimento di magnesio, ma il magnesio è anche assorbito indipendente di vitamina D e il recettore della vitamina D intestinale 16. La relazione tra l'escrezione frazionale di magnesio (Mg C) e la clearance della creatinina endogena (C Cr) nei pazienti con malattia renale cronica. Ogni punto rappresenta un risultato da un singolo paziente (con il permesso da Coburn et al. 12. Copyright (1969), American Medical Association. Tutti i diritti riservati.) Il rapporto tra concentrazione sierica di magnesio e clearance della creatinina nei pazienti con malattia renale cronica. Ogni punto rappresenta un risultato da un singolo paziente. Normale magnesio gamma siero: 0.651.05 mmol / L (1.582.55 mg / dL). (Con il permesso Coburn et al. 12 Copyright (1969), American Medical Association. Tutti i diritti riservati.) Magnesio omeostasi dipende dalla capacità di adattamento di assorbimento del magnesio a livello intestinale e magnesio riassorbimento nei reni. Gli individui con clearance della creatinina fino a 30 ml / min possono generalmente compensare la perdita della funzione renale da aumenti l'escrezione frazionale di magnesio in modo tale che i livelli sierici vengono mantenuti nel range di normalità. Sotto questo livello di funzione renale, meccanismi di compensazione non riescono e pazienti con clearance della creatinina di 10 ml / min sono suscettibili di essere hypermagnesaemic. Il magnesio in pazienti in dialisi nella popolazione normale, le concentrazioni totali e ionizzati di magnesio nel siero di solito si trovano tra 0,65 e 1,05 mmol / L e 0,45 e 0,74 mmol / L, rispettivamente. In HD e PD pazienti, entrambe le concentrazioni totali e ionizzati magnesio sono spesso un po 'elevati al di sopra del range di normalità e hanno dimostrato di essere dipendente funzione renale residua 1, sul consumo farmacologico o dietetico e sull'eliminazione dialitico (recensione a Heaton e Parsons 21 vedono anche Hutchison e Wilkie 22 e Jahnen-Dechent e Ketteler 23 in questo supplemento). ipermagnesiemia lieve è stato descritto quando si utilizza una concentrazione di magnesio dializzato di 0,75 mmol / L sia in pazienti con MP e HD, mentre i risultati quando è stato utilizzato una concentrazione più bassa dializzato (0,5 e / o 0,25 mmol / L) non erano così coerenti (per informazioni dettagliate informazioni, vedere Tabella 1. e anche più avanti in questo articolo). sieriche totali livelli di Mg e l'equilibrio dialitico nel PD e HD pazienti un Diversi studi hanno indagato ionizzato magnesio sierico nei pazienti in dialisi rispetto ai controlli sani per valutare l'utilità del test di magnesio ionizzato e totale nella rilevazione di sovraccarico di magnesio. Una frazione ionizzata inferiore potrebbe essere dovuto ad una percentuale maggiore di magnesio complessato (fosfati, citrato, solfati) in pazienti in dialisi rispetto a individui sani di 24, mentre i livelli di albumina ridotti, spesso presenti nei pazienti in dialisi, potrebbe portare a una percentuale maggiore di magnesio ionizzato , opponendosi in tal modo questo effetto 25. 26. Alcuni studi hanno trovato una riduzione di magnesio ionizzato 24. 27. 28, mentre altri non lo hanno fatto 29. 30 (per i valori dettagliate, vedi Tabella 2). Così, la frazione di magnesio ionizzato in pazienti in dialisi sembra essere variabile, a 6070 di magnesio totale. magnesio complessati, valutata in una sola carta, rappresenta il 16 di magnesio totale nei pazienti con MP 24. Le concentrazioni totali e ionizzati di magnesio nel siero di pazienti in dialisi nella ricerca di un indicatore migliore per il sovraccarico di magnesio, diversi studi hanno indagato non solo le concentrazioni di magnesio nel siero, ma anche la concentrazione totale e ionizzato magnesio nei tessuti o cellule del sangue (cioè eritrociti e cellule del sangue mononucleate) in pazienti sottoposti HD o PD, con una varietà di risultati. Poiché giovani eritrociti hanno una concentrazione di magnesio superiore cellule vecchie 31, potrebbe essere previsto che i pazienti in dialisi avrebbero una concentrazione di magnesio globulo rosso superiore. Infatti, la concentrazione media di magnesio degli eritrociti è risultata essere costantemente superiore in diversi studi in cui i pazienti in dialisi sono stati confrontati con volontari sani 32. 33. 34 o ai pazienti non dializzati con insufficienza renale 35. Tuttavia, i pazienti con livelli più elevati di ematocrito (ad esempio 32) o sottoposti a trattamento con eritropoietina 34 avevano poca differenza nella loro concentrazione di magnesio degli eritrociti rispetto ai controlli sani e per di più c'era una significativa correlazione inversa tra la concentrazione di magnesio degli eritrociti e dell'ematocrito nei pazienti in dialisi cronica 32 . In uno studio, vi era una correlazione tra concentrazioni sieriche di magnesio totale e ionizzati e concentrazioni di magnesio intracellulare degli eritrociti totale 33. Al contrario, i livelli totali di magnesio nelle cellule mononucleari non sono state correlate a livelli di magnesio nel siero e non erano discriminante per il rilevamento del sovraccarico di magnesio 33. Sulla base di quanto sopra, non ionizzato nel siero, mononucleari ionizzato né misurazioni dei globuli rossi sono utili per individuare il sovraccarico di magnesio. Al contrario, la misurazione del contenuto di magnesio nei capelli, che è risultata essere significativamente più alta nei pazienti in dialisi (n 31) rispetto ai pazienti non dializzati con compromissione della funzionalità renale (n 15): 104,0 g / g capelli rispetto a 21,0 g / g capelli, rispettivamente (P 0,001) 35, potrebbe dare un'indicazione di sovraccarico, ma non può essere utilizzata come marcatore di routine. I livelli di magnesio totale e ionizzato sono spesso leggermente elevata al di sopra del range di normalità (0.651.05 e 0.450.74 mmol / L, rispettivamente) nel PD e HD pazienti. Ionizzata magnesio nel siero e molti altri marcatori potenziali sono state esaminate per vedere se sarebbe meglio che il magnesio sierico totale per il rilevamento di sovraccarico di magnesio. siero ionizzato, mononucleare ionizzato o misurazioni dei globuli rossi non sono utili per identificare il sovraccarico di magnesio. livelli di magnesio nel siero e dializzato magnesio diffusibili magnesio concentrazione di magnesio del dializzato è uno dei principali determinanti della HD o PD equilibrio pazienti magnesio. Magnesio attraversa la dialisi peritoneale membrane facilmente, e la quantità eliminata dipende ultrafiltrazione e sul diffusibile gradiente di concentrazione di magnesio tra pazienti PD 9. 36. 37 siero e nel liquido di dialisi in HD e. magnesio ionizzata compresa tra 60 e 70 del valore sierico totale in funzione della concentrazione di proteine ​​e percentuale di magnesio complessato (vedi sopra). Tenendo conto anche dell'effetto GibbsDonnan (cioè la violazione di libera diffusione di cationi e quindi più alta concentrazione di cationi nel compartimento contenente proteine ​​anionici non diffusibili rispetto a quello non contenente proteine), che rende la moltiplicazione della concentrazione dializzato magnesio 0,96 2 necessario 38, porta alla conclusione che nella maggior parte dei casi, solo una concentrazione dializzato magnesio 0,5 mmol / L (0,96 2 0,46 mmol / L) o inferiore (figura 4) si tradurrà in una eliminazione diffusiva di magnesio. rimozione magnesio dialitica o assorbimento dipende gradiente dialysateserum magnesio (qui basato su una concentrazione sierica di magnesio totale di 1,05 e un magnesio ionizzato (cioè diffusibile) siero di 65). La dialisi peritoneale Per molti anni, soluzioni PD con una concentrazione di magnesio di 0,75 mmol / L e concentrazione di calcio di 1,75 mmol / L sono stati utilizzati come dializzato standard per la maggior parte dei pazienti, anche se c'è stata una tendenza ad abbassare dializzato calcio negli ultimi dieci anni. I pazienti che utilizzano queste soluzioni sono leggermente hypermagnesaemic 37. 39. 40 (vedi tabella 1). Questo perché il trasferimento di magnesio, se diffusiva, soprattutto nel paziente e quindi positiva 39. 41. Ad esempio, in uno studio con tale dializzato standard è stata osservata ipermagnesemia lieve (n 8) (Tabella 1) 39. Il dialitica equilibrio 2.0 0.3 mmol / giorno (46 a 8 mg / die) e l'equilibrio metabolico complessivo di magnesio sono stati leggermente positivi in ​​pazienti in un kg di dieta 1,0 e 1,4 g / proteine ​​di peso corporeo (1,9 0,4 mmol / die 46 10 mg / die e 2.7 1.1 mmol / giorno 66 28 mg / die), rispettivamente, 39. Al contrario, quando i pazienti sono trattati con un dializzato basso magnesio (0,25 mmol / L), i livelli di magnesio nel siero normalizzano dopo un certo tempo, come l'equilibrio del magnesio dialitica è costantemente negativo, indipendente dalla concentrazione di glucosio, l'uso di icodestrina (cioè ultrafiltrazione) o modalità di trattamento (PD continua ambulatoriale o PD automatizzato) 40 42 (Tabella 1). Come già discusso, il magnesio siero è un indicatore povero il contenuto globale di magnesio di diversi tessuti, e normomagnesaemia non esclude deplezione di magnesio 43. Inoltre, ci può essere una perdita lenta continuo di magnesio corpo utilizzando bassa dializzato magnesio (0,25 mmol / L) per periodi di trattamento prolungati: 4, 8 e 12 mesi dopo l'introduzione della soluzione, ipomagnesemia persistente si è verificato in 21, 64 e 37 del pazienti, rispettivamente 42 46. In molti di questi pazienti, la supplementazione orale è stata necessaria per normalizzare i livelli di magnesio nel siero 45. 46, e in uno studio, gli integratori di magnesio per via orale erano insufficienti e così 15 dei pazienti è stato somministrato solfato di magnesio nel liquido PD 46. Altre soluzioni PD contengono 0,5 mmol / L di magnesio, ed i pazienti trattati con queste soluzioni tendono ad avere normali livelli di magnesio nel siero 1. 37 senza sviluppo di ipomagnesiemia anche dopo un periodo di trattamento medio di 28 mesi 37. Emodialisi In passato, la dialisi concentrazione fluido solito conteneva 0,75 mmol / L di magnesio, con ipermagnesemia lieve osservato abbastanza frequentemente 27. 47. 48. Sia ipermagnesiemia mite e normomagnesaemia sono stati trovati quando i pazienti sono stati dializzati contro una dialisi concentrazione di magnesio liquido di 0,5 mmol / L 29. 49. Ci sono diversi studi che hanno valutato i cambiamenti di magnesio nel siero e flusso di magnesio durante HD in modo più dettagliato. Durante il trattamento HD con 0,75 mmol / L di magnesio, una significativa riduzione della concentrazione sierica di magnesio è stata osservata in uno studio, anche se la concentrazione del dializzato era superiore alle concentrazioni effettive ionizzati siero magnesio, possibilmente riflette l'importanza dell'effetto GibbsDonnan 27, mentre la diminuzione della concentrazione sierica non è stata significativa in un altro studio con una concentrazione di magnesio dializzato di 0,74 mmol / L (1,8 mg / dL) 50. In quest'ultimo studio, una grande variabilità nella eliminazione magnesio è stato trovato, sia negativo o positivo, che è stata significativamente influenzata da concentrazioni sieriche iniziali. eliminazione di magnesio e un calo concentrazione di magnesio nel siero è stato visto in ogni paziente quando le concentrazioni inferiori, come 0,0 e 0,25 mmol / L, sono stati usati 48. 50 (vedi Tabella 1). Tuttavia, dializzato privo di magnesio è stato mal tollerata come la maggior parte dei pazienti che partecipano alla fase clinica di questo studio sperimentato crampi alle gambe, anche se questi risolte rapidamente dopo dializzato è stata commutata al 0,75 mmol / L (1,8 mg / dL) 50. Forse sorprendentemente, ma in linea con altre indagini 33, nel contesto dell'indagine Nilsson et al. 48, i livelli di muscoli e dei linfociti magnesio non è cambiata significativamente dai livelli pre-studio, dopo un periodo di 4 mesi di utilizzo di un / L concentrazione di magnesio dializzato 0,2 mmol. Il fatto che né utilizzando 0.75 mmol / L né 0,5 mmol / L come un liquido di dialisi porta a risultati di magnesio nel siero coerenti è sottolineato da uno studio epidemiologico in 27 544 pazienti in cui la linea di base prescritta concentrazione di magnesio dializzato espone solo una debole correlazione con i pazienti siero magnesio (r 0.22, P 0,0001), suggerendo che altri fattori, oltre il magnesio dializzato, come gli integratori nutrizionali e di magnesio (ad esempio antiacidi), possono anche svolgere un ruolo importante nel determinare i livelli di magnesio nel siero nella malattia renale allo stadio terminale (ESRD) 51 . L'effetto emodinamico di diverse concentrazioni di magnesio dializzato è potenzialmente di grande importanza. Uno studio concentrandosi sui cambiamenti emodinamici, nel quale la concentrazione dializzato calcio e magnesio sono stati modificati in modo sequenziale in un gruppo di otto pazienti MH, ha rivelato che l'uso combinato di un dializzato contenenti calcio, 1,25 mmol / L, e magnesio, 0,25 mmol / L, led ad un calo significativo della pressione arteriosa media indotta da un calo dell'indice cardiaco che non è stata compensata da un aumento della resistenza periferica totale 52. Tuttavia, la combinazione di un dializzato contenenti calcio, 1,25 mmol / L, e magnesio, 0,75 mmol / L, potrebbe contribuire a prevenire il deterioramento sanguigna pressione e una combinazione con il magnesio, 0,5 mmol / L, ha mostrato risultati intermedi 52. Al contrario, un altro studio ha indagato gli effetti cardiovascolari e emodinamici di alte e basse concentrazioni di magnesio dialisato (1,0 e 0,5 mmol / l) in pazienti HD (n 20), utilizzando l'ecocardiografia seriale 53. Nessuna influenza positiva di un aumento della concentrazione di magnesio dializzato è stato trovato sulla stabilità della pressione arteriosa intradialitica o le prestazioni cardiovascolari 53. Varie concentrazioni di magnesio e di dializzato di calcio sono state studiate in pazienti sottoposti HD o PD. I risultati indicano che il magnesio, 0,75 mmol / L, è probabile che a causare ipermagnesiemia mite. Risultati per le concentrazioni di dializzato inferiore di magnesio (ad esempio 0,5 mmol / L) sono stati meno consistenti. livelli di magnesio nel siero erano per lo più normale hypomagnesaemic quando sono stati utilizzati 0,2 e 0,25 mmol / L. Fattori diversi dalla concentrazione di magnesio liquido di dialisi, quali l'alimentazione e farmaci (ad esempio lassativi o antiacidi), sono anche suscettibili di svolgere un ruolo importante nel determinare le concentrazioni di magnesio nel siero in pazienti sottoposti a dialisi. I benefici cardiovascolari e emodinamici dialisi di varia concentrazione di magnesio in pazienti dializzato non sono chiari. Effetto di magnesio sui livelli di PTH iperparatiroidismo secondario è una complicanza quasi inevitabile di insufficienza renale cronica e può verificarsi nei pazienti con disfunzione renale lieve, moderata o grave 55. calcio nel siero, così come calcitriolo, la crescita dei fibroblasti fattore-23 (FGF-23) e fosfato sierico sono noti per avere un ruolo chiave nella regolazione della sintesi e la secrezione di PTH 56 58. Il calcio è l'attivatore dominante del recettore sensibile al calcio (CaSR), ma altri cationi bivalenti e trivalenti sono anche potenti Tipo I attivatori di questo recettore. livelli di magnesio nel siero possono, quindi, hanno un ruolo importante nella regolazione della secrezione di PTH 59. 60. studi Interventistica e osservazionali che indagano il rapporto tra PTH e livelli di magnesio nei pazienti in dialisi a Il regolamento di paratormone intatto (iPTH) dal calcio extracellulare è stata ampiamente studiata, ma il meccanismo di magnesio nel siero colpisce PTH non è ancora stata completamente chiarita. In vitro 61 ed in animali vivo e studi sull'uomo 59. 61. 62 hanno dimostrato che alte concentrazioni di magnesio modulano la secrezione di PTH in modo simile al calcio. Elevate concentrazioni di calcio attivano la CaSR extracellulare che alla fine si traduce in una diminuzione della secrezione di PTH 56. 63. Il CaSR è un recettore G-protein-coupled che porta ad un aumento di calcio intracellulare, la stimolazione della fosfolipasi A e l'inibizione dell'accumulo di cAMP via G i e G proteine ​​q. E 'noto che il magnesio è in grado di attivare il CaSR, anche se con una potenza da 2 a 3 volte inferiore calcio in termini di attivazione molecola effettrice fosfolipasi C. Inoltre, i siti per calcio e magnesio vincolante sembrano essere diverso 61. 64. 65. Inoltre, uno studio in vitro hanno mostrato che l'aggiunta di magnesio extracellulare per singole isolate cellule paratiroidee bovine colpisce le concentrazioni intracellulari di calcio attraverso due meccanismi indipendenti che modificano la secrezione di PTH 66. Così, oltre al CaSR, possono esistere altri meccanismi eventualmente coinvolgono altri recettori e contribuire alla regolazione PTH da magnesio. Un avvertimento riguarda la concentrazione di magnesio extracellulare utilizzato: solo a concentrazioni 1,2 mm di magnesio sono stati effetti sul calcio intracellulare visto e la risposta secretoria è stata valutata utilizzando concentrazioni estremamente elevate di magnesio di 4,5 e 9,0 mM 66. D'altra parte, un fenotipo di smussata secrezione di PTH è visto in pazienti con grave ipomagnesiemia, anche se le concentrazioni di calcio sono bassi 67 69. In vitro studi che hanno valutato la regolazione bifasico della secrezione di PTH da cellule paratiroidee da magnesio hanno mostrato che a livelli di 0,5 mM di magnesio, la secrezione di PTH è soppressa da una disinibizione intracellulare di G i / q segnalazione, portando ad una attivazione costitutiva del CaSR 70. 71. Questi risultati forniscono una spiegazione per la diminuzione osservata nella secrezione di PTH in qualsiasi concentrazione di calcio in carenza di magnesio in vitro e in pazienti con grave ipomagnesiemia 68. 70. 72. In queste situazioni, regolazione del calcio-dipendente può essere ripristinato da concentrazioni di magnesio elevando 70. 72. Due studi in pazienti sottoposti a PD hanno indagato l'influenza della concentrazione di calcio e magnesio in diverse soluzioni per dialisi in magnesio nel siero e livelli sierici di PTH 73. 74 (Tabella 3). Lo studio di Wei et al. indagato pazienti (n 46) in modo retroattivo, i quali gli autori descritti come se fossero state trattate sia con una soluzione di dialisi standard contenente calcio (1.62 mmol / L) e magnesio (0,75 mmol / L) o un dializzato basso contenuto di calcio / magnesio (calcio, 1,25 mmol / L, e magnesio, 0,25 mmol / L). I dati di laboratorio da un periodo di 6 mesi sono stati analizzati ed i risultati hanno mostrato che le uniche differenze significative tra i gruppi erano più elevati di magnesio sierico nel gruppo dializzato standard più elevati livelli sierici di PTH nel gruppo a basso dializzato, con una significativa correlazione inversa tra magnesio nel siero e livelli di PTH (r 0,357 P 0,005). Naturalmente, più di una variabile è stata modificata (sia di calcio e le concentrazioni di magnesio) in entrambi gli studi, e livelli di PTH in modo da entrambi i cationi possono essere colpiti, con il calcio forse giocare un ruolo predominante. Tuttavia, in entrambi gli studi i livelli di calcio e di fosfato sono risultati simili tra i gruppi e livelli sierici di PTH nei gruppi di dializzato basso contenuto di calcio / magnesio erano significativamente più alti. Entrambi i gruppi di autori hanno suggerito che i livelli di magnesio ad alta siero possono sopprimere la sintesi e / o secrezione di PTH sierico, e basso di magnesio nel siero stimola la sintesi del PTH e / o la secrezione indipendentemente dal calcio e fosfato concentrazioni sieriche 73. 74. Tuttavia, anche se i livelli sierici di calcio non erano diverse, un'altra interpretazione potrebbe essere anche possibile: in entrambi gli studi, più basso di magnesio dializzato e le concentrazioni di dializzato di calcio più bassi sono stati utilizzati, e, quindi, potrebbe essere avvenuta una diminuzione transitoria del calcio sierico, in cui PTH caso probabilmente mantenuto livelli sierici di calcio. Uno studio in doppio incrociato ha valutato l'impatto delle variazioni di concentrazione di magnesio dializzato con concentrazioni di dializzato costante di calcio (1,3 mmol / l) in pazienti HD (n 26) 75. Essi sono stati esposti ad aumentare (0.75 a 1,25 mmol / L) e quindi diminuendo (0,25 mmol / L) concentrazioni di magnesio nel dializzato, e viceversa, con dializzato calcio mantenuta costante a 1,3 mmol / L 75. Un aumento della concentrazione di magnesio dializzato è stato associato ad una riduzione dei livelli di PTH e una diminuzione di magnesio dializzato con un aumento dei livelli di PTH sierici. È interessante notare che gli effetti più forti sono stati osservati quando si cambia la concentrazione di dializzato da molto basso (0,25 mmol / l) ad elevati (1,25 mmol / L) concentrazioni e viceversa. cambiamenti di PTH erano molto meno pronunciato quando si passa da magnesio normale (0,75 mmol / L) per bassa o alta 75. Altri studi hanno anche osservato che l'uso di basso dializzato magnesio (0,25 e 0,20 mmol / L) in pazienti con MH causato aumenti significativi nei livelli sierici di PTH 48. 76. Tutti tranne uno dei pazienti che sono entrati nello studio con il normale PTH plasma hanno mostrato un aumento di ormone circolante dopo 18 mesi su una dialisi basso magnesio. Al contrario, i pazienti che avevano sollevato i livelli di PTH inizialmente risposto in modo variabile, un po 'con un incremento e altri una diminuzione delle concentrazioni di ormone. Questi studi dimostrano che il magnesio colpisce la secrezione di PTH Tuttavia, i saggi di PTH utilizzati in questi primi studi misurati frammenti carbossiterminale di PTH e quindi è difficile giudicare da questi risultati che misura PTH è davvero influenzata da magnesio. Due di 6 mesi studi osservazionali hanno anche studiato il potenziale rapporto tra magnesio nel siero e livelli di PTH, sia nei pazienti sottoposti HD (n 110) e PD (n 51) 49. 77. Le concentrazioni di magnesio nel siero sono stati in modo indipendente e inversamente associati con i livelli di PTH nei pazienti HD 49. In realtà, entrambi i livelli di magnesio e calcio hanno mostrato una correlazione inversa con i livelli di PTH (r 0.48 P 400 pg / mL). Tuttavia, un ulteriore studio osservazionale condotto in 56 PD pazienti trattati con 0,25 mmol / L di magnesio dializzato per almeno 6 mesi riusciti a mostrano una correlazione tra il magnesio nel siero e livelli di iPTH sierici (anche se i livelli di iPTH correlati inversamente con i livelli di calcio ionizzato: r 0.515 PP 0,039) 78. Sarebbe interessante sapere se in pazienti affetti da iperparatiroidismo avanzato trattati con calcimimetics (che agisce sul recettore del calcio paratiroideo) differenze di magnesio nel siero viene comunque correlato inversamente con PTH. Va notato, tuttavia, che nel migliore dei casi gli studi che indagano l'effetto potenziale di magnesio sulla PTH costituiscono prove indirette. Tuttavia, ci può essere un presupposto di aumento del rischio di malattia ossea adinamica dall'associazione di bassi livelli di PTH e la concentrazione di magnesio nel siero elevate. D'altra parte, saggi iPTH possono non essere particolarmente buoni metodi per determinare turnover osseo in pazienti con malattia renale all'ultimo stadio 79. È importante notare, tuttavia, che la deplezione di magnesio grave porta alla inibizione della secrezione di PTH che può essere ripristinata elevando concentrazioni di magnesio 72. Chiaramente, questo è un settore che potrebbe beneficiare di ulteriori ricerche per chiarire i meccanismi attraverso i quali il magnesio può influenzare i livelli di PTH, soprattutto in condizioni prevalenti nei pazienti con disfunzione renale. In generale, la ricerca ha dimostrato che i pazienti con più alti livelli di magnesio nel siero hanno livelli di PTH inferiori. Tuttavia, molte variabili diverse da livelli di magnesio nel siero influenzano i livelli di PTH. Molti degli studi che valutano l'influenza tra il PTH e magnesio non sono controllati abbastanza bene o soffrono di altri inconvenienti metodologici per trarre conclusioni definitive. Magnesio e ossea nei pazienti uremici Circa 55 del contenuto di magnesio bodys è trovato nelle ossa, ma questo rappresenta solo una minima parte delle ceneri ossea totale (0,5 o 14 g). Calcio e fosfato come conto idrossiapatite per 2700 g o 90 80 (Figura 5). Diversi studi hanno esaminato le concentrazioni di magnesio nelle ossa e altri tessuti in pazienti con insufficienza renale cronica e nei pazienti senza malattia renale. Il filo comune in questi studi è l'alto grado di variabilità nei risultati. Ad esempio, in un'indagine dettagliata, Pellegrino e Biltz 80 trovato alcuna differenza nel contenuto di magnesio osseo, sia in trabecolare o di osso corticale, tra pazienti uremici (n 22) ei controlli (n 32), ma ha trovato riduzioni di calcio e il contenuto di carbonato. In un'indagine in seguito dallo stesso gruppo, diminuisce di calcio e minerali di carbonato sono stati confermati, ma aumenta simultanei delle concentrazioni di fosfato e magnesio sono stati trovati anche 81. I cambiamenti nella composizione minerale osseo sono stati attribuiti a una perdita concomitante di base fissa e carbonato di calcio e una sostituzione del carbonato di calcio da fosfato 81. Questo può riflettere l'effetto di acidosi. Tutti i diritti riservati.